SINDROME DE DOLOR MIOFASCIAL

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El conocimiento del Síndrome de Dolor Miofascial es necesario para la práctica actual y es, por definición, un trastorno no inflamatorio que se manifiesta por dolor localizado, rigidez y cuya característica primordial es la presencia de puntos gatillo.

El dolor miofascial tiene tres componentes: una banda palpable en el músculo afectado, un punto gatillo y el patrón característico de dolor referido, los cuales con un minucioso examen físico y una exhaustiva historia clínica, son los elementos básicos para llegar a este diagnóstico.

El entendimiento, la identificación y sus principales características permiten ampliar los diagnósticos diferenciales y obligan a examinar adecuadamente al paciente.

El dolor, y en especial el dolor musculo esquelético, son considerados una de las causas más frecuentes de consulta.

El dolor miofascial tiene tres componentes básicos:

1. Una banda palpable en el músculo afectado.

2. Un punto gatillo (“trigger point”).

3. En patrón característico de dolor referido.

La banda palpable generalmente no puede ser vista al examen ocular; ésta representa un espasmo segmentario de una pequeña porción del músculo.

Esta banda es normalmente encontrada si se realiza una adecuada exploración del músculo afectado y en la posición donde éste se encuentra con mayor relajación.

Se utiliza una técnica especial para palpar estas bandas fibrosas y es la de mover los pulpejos de los dedos deslizándolos a lo largo del músculo aprovechando la movilidad del tejido celular subcutáneo que lo rodea.

Este movimiento permite la detección de cualquier cambio en las estructuras subyacentes.

El punto gatillo es un foco de irritabilidad en el músculo cuando éste es deformado por presión, estiramiento o contractura, lo cual produce tanto un punto de dolor local como un patrón de dolor referido y ocasionalmente fenómenos autonómicos.

Estos puntos gatillo pueden ser clasificados de diferentes maneras: Pueden ser activos, cuando éste es la causa directa del dolor, o pueden ser latentes, causando disfunción cuando se realizan ciertas maniobras con el músculo pero no duele al palparlo.

Un punto gatillo latente puede permanecer así por mucho tiempo y se puede tornar activo bajo algunas circunstancias: estrés, sobre uso, estiramiento, etc.

También pueden clasificarse como primarios, cuando no existe ninguna otra enfermedad o causa subyacente que los produzca, o ser secundario a patologías tales como atrapamientos nerviosos, radiculopatías, etc.

Si el punto gatillo permanece por mucho tiempo sin tratamiento, las estructuras adyacentes pueden comprometerse y éste es el llamado punto gatillo satélite.

 El tercer componente del dolor miofascial es el dolor referido (dolor que proviene de un punto gatillo, pero que se siente a distancia del origen del mismo, generalmente lejos del epicentro.

La distribución del dolor referido por un punto gatillo pocas veces coincide con la total distribución de un nervio periférico o una raíz, pero con frecuencia pueden simular la irradiación de un dolor producido por compresión nerviosa o atrapamientos; es por ello que en algunos casos se les conoce con el nombre de dolores “pseudoradiculares”.

Sin embargo, algunas diferencias además de la ya anotada deben hacernos caer en cuenta si se trata de un dolor referido de un punto gatillo o no:

1. El dolor referido no causa dolor en la distribución clásica de una raíz o un nervio afectado.

2. No exhibe déficits motores o sensitivos asociados.

Bajo circunstancias normales esta lesión se recupera de manera rápida y los nociceptores retornan a su umbral normal de sensibilidad.

Sin embargo, por razones aún hoy desconocidas, a saber, en algunos pacientes la sensibilización local se expande hacia nociceptores vecinos y de esta manera la lesión se comienza a volver crónica.

Estas alteraciones parecen ser secundarias al desarrollo de isquemia local como factor muy importante en su desarrollo.

Este cambio patológico en el tejido muscular puede persistir por años como un punto gatillo miofascial.

El dolor de un punto gatillo no es estrictamente local, pues se sabe que tiene una alta tendencia a ser referido a otros tejidos profundos a distancia del punto de lesión.

Todas las alteraciones musculares dolorosas están seguidas por cambios en el SNC. Estos cambios pueden alterar los circuitos de función neuronal por períodos prolongados de tiempo.

El principal efecto es un incremento en la excitabilidad de algunas neuronas lo cual produce una expansión de la población neuronal que puede ser excitada por impulsos provenientes del músculo lesionado; esto es lo que se conoce con el nombre de sensibilización central.

Esta sensibilización central es inducida por impulsos nociceptivos provenientes del músculo y ocurre rápidamente (en horas).

En los pacientes, una secuela de la sensibilización central es el espasmo muscular debido al hecho de que la reverberación espinal de aferentes no nociceptivas adquiere propiedades para acceder a las vías que sí son nociceptivas.

Otra secuela es la hiperalgesia, la cual es probablemente causada por un incremento en la respuesta de las células nociceptivas a los impulsos provenientes de los nociceptores.

Además, en la sensibilización de la médula espinal, muchas células en reposo adquieren actividad lo cual lleva al dolor espontáneo que ocurre en las células nociceptivas.

Ya que los cambios de neuroplasticidad son tan comunes y ocurren en períodos cortos en tiempo (pocas horas), ellos probablemente están presentes en todos los pacientes que tienen dolor muscular de larga duración.

Los factores mecánicos, relacionados con anormalidades esqueléticas, pueden secundariamente producir alteraciones musculares en un intento de corregir la anormalidad esquelética subyacente.

Un ejemplo clásico de esta situación son los síndromes miofasciales del músculo cuadrado lumbar secundarias a imbalances pélvicos por acortamiento de extremidades inferiores.

Una tercera causa importante de factores que producen dolor miofascial son los factores psicológicos.

Períodos prolongados de estrés o de depresión pueden producir cambios subyacentes sobre algunos grupos musculares desencadenando el dolor de tipo miofascial.

Otro ítem importante en este tipo de factores son las alteraciones del sueño que por la pérdida de una relajación adecuada del músculo hace que éste mantenga una actividad permanente y de esta manera no se logra que las fibras musculares disminuyan su actividad, lo cual se traduce en focos de hiperirritabilidad y consecuentemente dolor.

Existe una última categoría de factores precipitantes que en algunos casos no son tenidos en cuenta, pues los médicos acostumbramos a fijarse más en los factores externos o en los mecánicos.

Este tipo de alteraciones son por ejemplo deficiencias nutricionales, en especial de algunas vitaminas, así como también de algunos minerales, y especialmente los malos hábitos alimentarios.

Se deben también tener en cuenta los factores de tipo endocrino, en particular las alteraciones en el metabolismo del tiroides.

Estos factores predisponentes, es decir que pueden llevar al desarrollo de un Síndrome Miofascial, en un momento dado se pueden convertir en factores perpetuantes del dolor y por lo tanto es muy importante si se detecta uno de ellos, corregirlo para eliminar una causa potencial de desarrollo o de perpetuación del dolor.

El tratamiento médico se basa en tranquilizar al paciente y recomendar de economía articular, ejercicio regular, calor local, masajitos, analgésicos, AINE, relajantes musculares, antidepresivos, ansiolíticos, etc. Una burrada de medicamentos para apenas conseguir un poco de alivio, así los resultados son variables. Normal alguien se ha detenido por un momento, en averiguar las causas verdaderas, pues claro que no.

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